II - La Coronaropathie, une pathologie universelle, la première dans le monde pouvant être évitée par une chirurgie devenue très bien maîtrisée

La coronaropathie ou athérosclérose coronaire est la forme la plus courante de maladie cardiaque dans le monde. Ce sont les artères coronaires, artères qui alimentent le cœur en sang qui sont touchées. Il y en a deux principales qui possèdent ensuite tout un réseau, la gauche irriguant le coeur gauche et la coronaire droite, le coeur droit.

Ces artères peuvent être touchées par des plaques d’athérome ou de cholestérol qui se déposent sur la paroi des artères, durcissent, s’étendent et s’épaississent jusqu’à réduire au fur et à mesure du temps le diamètre de l'artère touchée. Cette dernière s’obstrue progressivement, il y a donc sténose de l’artère, elle peut même se boucher entièrement ce qui provoque un Infarctus du Myocarde.

FACTEURS DE RISQUE

Cette maladie dépend avant tout de nos comportements quotidiens.

Il existe des facteurs de « risque » qui peuvent accélérer et favoriser le dépôt de plaques d’athérome

•  Le tabac : la plupart des sujets faisant un IDM avant 45 ans sont des fumeurs et 40% des décès cardiovasculaires sont dus au tabac.
•  L’hypertension artérielle 
•  Le diabète : c’est une maladie où les sujets ont un excès de sucre dans le sang.
•  L’hypercholestérolémie : un taux élevé ou bas de graisse dans le sang présente un risque déterminant.
•  L’excès de poids ou l’obésité : Nous pouvons vérifier notre excès de poids grâce à notre IMC (IMC=Poids (kg) / Taille² (m)) et notre tour de taille (>88cm chez les ♀ et >102cm chez les ♂)
•  La Sédentarité : elle peut aggraver les risques précédents.

Mais il y a aussi des causes sur lesquelles on ne peut agir comme :

• L’âge : les parois des artères s'abîment et s’épaississent avec l’âge
• Le Sexe
• La famille : Il existe certains « terrains » familiaux ou génétiques qui exposent chaque membres de la famille à un risque plus élevé d'être atteint d'une maladie des artères

SYMPTOMES

Au début la maladie coronarienne passe totalement inaperçue et évolue lentement.
Puis avec le temps, le sujet peut ressentir à l’effort ou pendant un moment d’anxiété une douleur à la poitrine et une sensation de serrement qui disparaîssent au repos. Cette douleur peut se propager dans le bras gauche et la mandibule. Cela s’appelle une angine de poitrine ou angor.
Cette ischémie myocardique provoque une hypo vascularisation : une baisse de l’apport en Oxygène dans le cœur. La crise d’angor ne provoque pas de nécrose myocardique, le muscle du cœur ne meurt donc pas à cause d’un angor.

 
Un autre symptôme peut se caractériser par une difficulté à inspirer et expirer.

Si les crises d’angor deviennent de plus en plus fréquentes et que leurs intensité deviennent plus fortes alors l’individu touché doit faire attention car il risque à terme de faire un Infarctus du Myocarde et doit donc consulter au plus vite.

EXAMENS POUR DIAGNOSTIQUER

L’individu atteint d'un angor doit consulter un cardiologue qui lui fera passer plusieurs examens pour connaître l’étendu et la progression de la maladie.

ECG de Repos : il permet de calculer la fréquence cardiaque et de détecter les troubles du rythme ainsi que la conduction électrique et les défauts d’oxygénation du cœur. Permet donc de faire le diagnostic d’infarctus du myocarde

ECG d’Effort ou Epreuve d’Effort : il sert à révéler un trouble cardiaque ou une souffrance au niveau des artères.

Scintigraphie : elle renseigne sur le fonctionnement de la contractilité du myocarde (muscle du cœur) et sur l’irrigation des coronaires.

Echocardiographie de Stress : il consiste à réaliser une échographie au cours d’un effort

Après avoir diagnostiqué une anomalie soit du trouble cardiaque, sur la contractilité du cœur ou alors de l’oxygénation du cœur, le cardiologue peut pratiquer une coronarographie.

Grâce à un cathéter introduit dans une veine ou une artère et à l’injection d’un produit de contraste dans le système circulatoire du cœur, on peut parfaitement visualiser le circuit artérielle du cœur et ainsi localiser les zones rétrécies ou obstruées. Cet examen peut être le préambule d’une angioplastie.

Si tous ces examens de prévention ne sont pas réalisés lorsque le sujet est atteint d’un angor, il risque l’infarctus du myocarde et donc le décès.

Il y a deux « façons » de traiter cette maladie : L'angioplastie et le pontage.

Les cardiologues choisissent entre les deux intervention en fonction du patient, de son âge, du nombre d'artère touchées, de l'avancement de la maladie, s'il est diabétique ou non et de ses antécédents familiaux. Après le choix de cette intervention le patient doit tout de même suivre un traitement médical.


 

2  - Deux interventions complémentaires et/ou combinée pour remédier à la coronaropathie

A) L'angioplastie, cardiologie interventionnelle

L'angioplastie transluminale coronaire est une intervention pratiquée par un cardiologue et non par un chirurgien. Elle permet de rétablir le flux sanguin en élargissant le diamètre de l'artère à l'endroit du rétrécissement. Cette intervention est beaucoup moins lourde qu'un pontage car elle ne nécessite pas une intervention à coeur ouvert et donc qu'une seule journée d'hospitalisation.

Avant l'intervention, une analyse sanguine est effectuée car il est possible que l'angioplastie ne donne pas de résultat satisfaisant il faudra donc pratiquer un pontage aorto-coronarien.

Pendant l'angioplastie transluminale coronaire, qui s'effectue dans une salle de cathétérisme, on procède à une anesthésie locale au niveau de l'aine, du poignet ou du coude.

On introduit un cathéter qui permet d'injecter un produit iodé pour rendre visibles les artères à la radio. Dans le cathéter, on introduit un guide métallique extrêmement fin qui permet de passer au delà de la zone rétrécie. Ce guide sert de « rail » pour faire passer un petit tube porteur d'un ballonnet qui est gonflé grâce à un produit.



La dilatation peut durer de quelques secondes à deux minutes. Pendant cette dilatation le patient ressent une douleur égale à celle d'un angor car l'artère est occlusée par le ballonnet qui repousse ses parois afin de rétablir le flux normal de sang. Si le résultat n'est pas satisfaisant, d'autres gonflages peuvent être effectués.
 

Le plus souvent on installe un stent, un « mini ressort » qui est introduit dans l'artère pour éviter qu'elle se rebouche et donc qui la maintient ouverte en étant incrustée dans la paroi. Après tous cela le cathéter est retiré ainsi que le ballonnet.
 

  Il existe cependant des risques pendant cette intervention. Il peut y avoir des complications.

Après l'intervention, le patient est surveillé et doit resté allongé entre 1 et 12 heures. 24 à 48 heures plus tard, le patient peut sortir de l'hôpital après prescription d'un traitement de fond. Il reçoit également des consignes concernant son activité physique et son mode de vie. Des modalités de surveillance sont aussi précisées et si tout va bien l'individu peut reprendre le travail assez rapidement.

L'angioplastie améliore donc le flux sanguin dans le muscle cardiaque et améliore l'évolution à long terme, et notamment la sévérité de l'angine de poitrine. Elle diminue aussi le risque d'infarctus du myocarde.

 

Mais un inconvénient persiste, celui de la resténose qui peut se produire dans les 6 mois suivants l'intervention. Elle est dûe à la cicatrice de l'artère dilatée qui peut encombrer l'intérieur de l'artère. Ce phénomène est assez imprévisible, ce qui explique la surveillance médicale rapprochée pendant plusieurs mois après l'intervention. Cette resténose peut être traitée par une nouvelle angioplastie ou alors par un pontage.






B) Le Pontage, Intervention à coeur ouvert 

Le pontage est une technique chirurgicale qui a pour but de rétablir la circulation sanguine en aval d'une oblitération d'une artère coronaire.

Il consiste à faire une dérivation de l'aorte à l'artère coronaire au-delà du rétrécissement grâce à un greffon. La technique aujourd'hui encore utilisée est la technique Favaloro. Il s'agit d'une intervention à coeur ouvert et nécessite une Circulation Extra Corporelle.

Elle permet de soulager les douleurs thoraciques, angor, et de rehausser le bien-être général du patient mais il permet aussi dans d'autres cas d'éviter l'infarctus du myocarde, donc le décès.

Il y a une amélioration constante des résultats alors que l'état des patients candidats pour le pontage ne cessent de se dégrader.

Le pontage peut être un complément de l'angioplastie transluminale coronaire car il y a eu resténose, il peut aussi être combiné avec l'angioplastie de l'artère si les deux artères sont touchées, une plus que l'autre.
 

Pour cette intervention, il y a plusieurs greffons, veines ou artères utilisables: 
 
 

Technique Chirurgicale

L'intervention commence par le prélèvement du ou des greffons. Ensuite le Chirurgien procède à la sternotomie, qui est l'ouverture du sternum pour pouvoir atteindre le coeur pour le pontage. Le patient est mis sous Circulation Extra-Corporelle, le coeur est donc arrêté mais il existe une technique de pontage à coeur battant où le coeur est stabilisé par des stabiliseurs.
 

Ensuite le Chirurgien repère les artères à ponter. Il procède à une artériotomie qui est réalisée le plus près possible en aval de la sténose. Le greffon est alors suturé aux berges de l'artériotomie par un monofil non résorbable. Lorsque ce sont les artères mammaires qui sont utilisées seul cette implantation est utilisée.
 

Ensuite le coeur est déclampé, réchauffé et défibrillé. Le chirurgien suture l'autre extrémité du ou des greffons libres sur l'aorte avec la même technique. Après quelques minutes d'assistance circulatoire, si l'ECG et l'hémodynamique sont satisfaisant, la CEC est arrêté et les ouvertures sont refermées. Le nombre de pontage en une seule intervention peut aller jusqu'à 6.

 

Il y a un risque de décès de 5% pendant l'intervention.

L'intervention dure en moyenne de 1 à 6 heures en fonction du nombre de pontage à faire et en fonction de l'anatomie du patient.

Après l'intervention, le patient est surveillé en unité de réanimation pendant 24 heures minimum. Dans la majorité des cas, il peut quitter l'hôpital après 5 ou 7 jours. Il lui est recommandé de faire une activité physique pour favoriser la guérison.

Le patient restera par contre toute sa vie sous traitements médicamenteux (Acide Acétylsalicylique, statines, bêta-bloquants, inhibiteurs de l'ECA).

Les artères greffées sont rarement atteintes par une maladie coronarienne, 80% des cas ont leurs artères encore fonctionnelles après 10 ans. Les veines se bouchent plus vite et après environ 5 ans peuvent être obstruées à 25%

Le pontage est une chirurgie lourde mais permet à 90% des cas de soulager ou de faire disparaître des douleurs thoraciques à long terme. Un pontage, si les artères greffées ne sont pas touchées par une maladie coronarienne, permet un allongement de la vie pouvant aller jusqu'à 25 ans.