III - Arythmies et Insuffisances Cardiaques, Pathologies remédiables aujourd’hui grâce des progrès chirurgicaux qui prolongent la vie

La technique d’ablation consiste à appliquer un courant à haute fréquence (principe bistouri électrique) à l’aide d’une sonde placée par cathétérisme au contact de la zone où naît le trouble du rythme. L’impact électrique cautérise quelques millimètres de tissu cardiaque.
Ce traitement curatif (qui guérit) est particulièrement indiqué dans le flutter, la tachycardie atriale, les tachycardies jonctionnelles récidivantes et certaines formes de fibrillation atriale.

La procédure est en elle-même indolore. Elle est réalisée sous anesthésie locale (uniquement des points de ponction) et nécessite une hospitalisation de 2 à 4 jours.

Le Stimulateur cardiaque (pacemaker) a pour but de traiter les troubles de la conduction ou les troubles du rythme, qui n’ont pas été régulé par les traitements médicamenteux.
Il contrôle constamment le rythme et les battements cardiaques, détecte les anomalies et envoie des impulsions électriques plus ou moins régulières, selon si la défaillance est ponctuelle ou permanente, afin d’y remédier. Le pacemaker s’adapte également au rythme respiratoire pour que le patient ait une vie presque normale et puisse pratiquer une activité physique. La durée de vie d’un pacemaker est d’environ 10 ans.

Il est constitué de 2 éléments :

• Le générateur d’impulsions qui envoient une impulsion électrique, provoquant sa contraction, dans l’oreillette, au nœud auriculo-ventriculaire (entre l’oreillette  et le ventricule), ou dans le ventricule
• Les électrodes qui sont les fils conducteurs des impulsions électriques.

L’Opération :

Le défibrillateur cardiaque est le seul recours lors d’un arrêt cardiaque, de relancer le cœur qui est en fibrillation ventriculaire. En effet, cet appareil permet grâce à des impulsions électriques d’exciter tous les fibres du cœur simultanément de sorte que le nœud sinusal puisse de nouveau générer régulièrement ses impulsions.

Ce générateur est constitué 2 palettes conductrices qui transmettent l’électricité arrivant jusqu'au cœur, ce qui va en quelque sorte le réinitialiser sur le plan électrique. Lorsque les palettes sont collées sur la poitrine du patient, l'appareil établit tout d'abord un diagnostic, puis il calcule et détermine les paramètres du choc à délivrer en fonction de la taille du thorax et de la phase respiratoire car

• un choc trop faible ne suffirait pas à défibriller correctement ou
• un choc trop important risquerait d'endommager le cœur.
   

*Le Défibrillateur Implantable

Les deux processus sont souvent liés à une insuffisance cardiaque globale.

Le cœur n’arrive plus à éjecter le sang vers les poumons, il y a donc un ralentissement de la circulation (= stase), ce qui provoque une augmentation du diamètre des veines jugulaires (veines redescendant de la tête), un grossissement douloureux du foie et l’apparition d’œdèmes aux membres inférieurs.
 

*IVG, Insuffisance Cardiaque Gauche :

Augmentation de la pression sanguine pulmonaire (car l’oreillette ou le ventricule gauche ne fonctionnent pas correctement.).
Les poumons ont une hausse de la pression pulmonaire, et au bout d’un temps, les capillaires pulmonaires se musclent pour augmenter la pression sanguine et pour essayer de réguler l’afflux de sang ce qui provoque une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) qui va se répercuter sur le ventricule droit du cœur, puisqu’il doit envoyer de plus en plus de sang vers les poumons.
De plus, la diminution de la pompe cardiaque provoque une diminution du débit cardiaque avec des répercutions sur les organes en aval, notamment sur les reins.
Les symptômes ressentis sont essentiellement la fatigue et la difficulté à respirer ou dyspnée. Mais à un stade de plus, brutalement, le malade essoufflé peut même avoir une sensation angoissante d’étouffement. C’est l’œdème aigu du poumon.

Pour compenser sa défaillance, le cœur va essayer de réagir en accélérant son rythme et en distendant ses cavités provoquant ainsi une perte d'étanchéité des valvules. Le pouls est accéléré. L'auscultation fait entendre un bruit de galop (rythme à 3 temps) et parfois un souffle systolique.
L'insuffisance cardiaque globale résulte de l'association à l'insuffisance ventriculaire gauche d'une insuffisance ventriculaire droite. Les symptômes associent les signes respiratoires de l'insuffisance ventriculaire gauche à la surcharge veineuse de l'insuffisance ventriculaire droite.
D'autres signes s'ajoutent comme une insuffisance rénale, des troubles digestifs, des troubles neurologiques. Dans sa forme aiguë et majeure, l'insuffisance cardiaque globale réalise le choc cardiogénique: tachycardie, pâleur, sueurs, collapsus.

•        La radiographie thoracique de face
•        L'électrocardiogramme (depuis 1901)
•        L'échocardiographie
•        L'enregistrement Holter continu de l'ECG

D'autres examens sont nécessaires en milieu spécialisé : examens hémodynamiques, cathétérisme, radiologiques (coronarographie), biologiques, histologiques, bactériologiques, parasitaires, immunologiques, etc.

L'évolution de l'insuffisance cardiaque chronique est grave dans l'ensemble. Les poussées sont de moins en moins sensibles au traitement. La mort peut survenir lors d'un épisode de surinfection pulmonaire, d'un trouble du rythme cardiaque ou d'une embolie pulmonaire

 

Traitement

Il repose sur des conseils d'hygiène de vie, sur un repos considérable, un régime appauvri en sel et de la prise de médicaments.

Le défibrillateur automatique implantable, la transplantation cardiaque et le coeur artificiel sont les ultimes méthodes de traitement.

*La Transplantation Cardiaque

C’est l’intervention de la dernière chance, mais qui se heurte à une pénurie de greffon. En effet, il n’y a que 300 à 350 transplantations cardiaques en France (dont 16 au CHU de Rennes en 2009). Devant cette pénurie, un patient a 20% de chances de mourir en attente de greffons. Le perfectionnement des techniques concernant le choix des cœurs prélevés, le suivi postopératoire, le traitement antirejet permettent néanmoins de disposer d'une expérience et de résultats étonnants.

 

Pourquoi une transplantation cardiaque ?

 

La transplantation cardiaque est une intervention lourde, responsable d'une mortalité non négligeable et qui implique un risque vital en cas de rejet avec un coût non négligeable.

 Causes nécessitant une greffe cardiaque :

• Un Infarctus (1/3 des cas) ;

• Une maladie du muscle cardiaque (cardiomyopathie dilatée : 40%) ;
• Une anomalie des valves cardiaques dans 6 % des cas ;
• Echec d’une précédente transplantation cardiaque (4%)
• Les personnes ayant essayé tous les traitements possibles sans résultats.
• Une insuffisance cardiaque terminale (=le cœur est incapable d'effectuer correctement son travail de pompe pour faire circuler le sang malgré un traitement bien conduit)

A ce stade, le risque de décès à court terme, par trouble du rythme ou œdème pulmonaire est très élevé (50 % à un an) et le moindre effort se révèle impossible, ce qui entraîne un handicap majeur. La greffe permet au malade de retrouver son autonomie et une espérance de vie appréciable.

 

Le cœur prélevé est un cœur d’un patient en état de mort cérébrale qui est sous fonctions respiratoires & circulatoires artificielles. Un bilan est réalisé pour déterminer le groupe sanguin, évaluer l'état du cœur et vérifier l'absence d'infections transmissibles décelables. 

L'oreillette gauche du receveur est cousue à la partie complémentaire de l'oreillette gauche du cœur du donneur, de même pour l'oreillette droite.
Puis, l'artère pulmonaire du receveur est "branchée" à son emplacement, à la sortie du ventricule droit du donneur, de même que l'aorte.

 

L'intervention dure un peu près 4 heures et a pour but :

• Soit de récupérer (rare)
• Soit en attente d’une greffe
• Soit d’être définitif et remplacer le cœur (pathologique)